血流失代偿时溶栓治疗可降低肺血栓栓塞死亡率

点击数:19462014-04-14 13:00:31 来源: 中国医师协会心血管外科医师分会

急性肺血栓栓塞是临床上的常见疾病。内科医师在治疗急性肺血栓栓塞患者时,面临着两难的抉择,一边是致死性血栓栓塞,一边是致死性出血。根据以往经验常可指导内科医师做出正确的决定,但就算谨慎的选择了治疗方案,有时结果也不尽如人意。

美国每年收治的肺血栓栓塞患者超过2000000例。抗凝血药物使得急性肺血栓栓塞患者能够得到安全有效的治疗。然而,部分肺栓塞患者采用抗凝治疗后死亡风险依然很高。

因此,临床诊治中需对肺栓塞患者进行风险分层,从而在不得不采用高风险治疗方案的情况下达到最佳疗效。当然,高血压或心跳骤停是内科医师长期以来公认的肺血栓栓塞患者早期死亡风险因素(>15%)。

循证指南的制定专家们建议,无高出血风险的肺栓塞患者可采用全身溶栓疗法。无代偿性供血征象的患者在接受抗凝治疗后死亡风险极低,而血栓的大小则无法预测死亡风险。如此看来,大面积和次大面积肺血栓栓塞这两个名词常会误导医生的临床诊治。

溶栓治疗对有中度死亡风险且血压正常患者的作用仍存在争议。有研究认为,超声心动图检测到右心功能不全、心肌损伤(心肌损伤的定义为生物标记物水平升高)且血压正常,为此类患者的典型表现。

溶栓治疗可增加致死性出血风险,右心功能不全及心肌损伤患者的死亡风险,这些因素使得该疗法在此类患者中的应用充满争议。

Meyer博士等近日在NEJM上发表了一项肺血栓栓塞症溶栓治疗相关研究(PEITHO)的结果,强调了对中度死亡风险患者进行风险分级并密切监护的重要性,并且显示,在血流失代偿时再采取溶栓是相对安全的一种治疗选择。

研究对来自76个中心的1006例合并右心功能不全、心肌肌钙蛋白增高的急性肺血栓栓塞患者随机采用抗凝+溶栓治疗,或抗凝+安慰剂治疗。主要研究终点为治疗7天内出现死亡或血流失代偿。

研究表明,溶栓组13/506(2.6%)的患者在治疗7天内出现死亡或血流失代偿,而这一比例在安慰剂组中为28 /499(5.6%),二者有显著差异。安慰剂组血流失代偿比例为25/499(5%),或可解释两组在主要研究终点上的差异。

排除了大出血风险增高的患者之后,溶栓组患者出血风险仍然较高,是单纯抗凝治疗组的10倍(2.0%vs0.2%),这与预期基本一致。该研究明确了无高血压病史但存在心肌损伤和右心功能不全的急性肺栓塞患者的死亡风险,抗凝治疗的低死亡率为该研究的主要发现。

治疗7天内,各种原因引起的死亡风险很低(溶栓治疗组为1.2%,安慰剂组为 1.8%,其中还包括了出现血流失代偿时紧急采取的溶栓治疗的患者)。密切监护和紧急溶栓治疗能够减少肺血栓引起的死亡。

在这项研究中,仅17/500(3.4%)采用了抗凝血剂+安慰剂治疗的患者需要紧急采用溶栓治疗。该方法并不会增加大部分患者大出血的风险,尤其是出血性卒中的发生。

另一项在研的旨在降低出血风险的方法,为将年龄75岁或以上患者的纤溶药物剂量减半。但该方法是以心肌梗死的患者为研究对象,而并非以肺栓塞患者。

目前关键问题在于,血压正常的急性肺血栓栓塞患者应该选择哪种治疗方案?PEITHO研究对该问题提供了宝贵的见解,但尚缺乏确切的答案。该研究结果强调了对中度死亡风险患者进行风险分级并密切监护的重要性。

同时研究还表明在血流失代偿时才采用溶栓治疗是相对安全的选择。因此,初始单纯采用抗凝治疗,在出现血流失代偿时紧急采用溶栓治疗可降低整体死亡率。任何治疗方案都有风险,我们的目标是以风险最低的疗法获得最好的疗效。

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