2014无外科支持经皮冠脉介入诊疗术指南

点击数:40722014-04-14 13:31:45 来源: 中国医师协会心血管外科医师分会

2007年发表了“无外科支持PCI现状和未来发展方向”的专家共识之后,出现了一系列针对外科支持和不不支持情况下实施PCI的研究、荟萃分析和随机试验。随着研究的进展,2011PCI指南、2012心导管室标准专家共识、 2013 PCI资格声明和AHA政策声明和Mission Lifeline项目和D2B条例等一系列文件也相继出台。

由于美国PCI运作和转运体系的不断发展,SCAI/ACC/AHA通过总结旧指南共识,以及整理新近无外科支持PCI研究,出台了2014无外科支持经皮冠脉介入诊疗术指南更新,主要针对无心外科支持PCI的医院和人员要求、院外心外科支持需求等方面进行了更新

一般推荐

1.必须具备支持设备,并且保持良好运转以对紧急状况做出反应   

2.制定PCI项目开展计划,并同时完善急诊PCI和择期PCI开展计划。PCI实施计划包括常规医疗过程和选择性病例回顾

3.全面的设备和医疗支持,包括重症监护,先进的影像设备(CT,MR,以及其他血管影像设备),呼吸监护,血库和具有透析能力的肾脏单元等支持设施。

4.医院具有PCI项目认证和管理系统进行现场数据采集,质量评估,质量改善和错误管理。每家医院必须有效连续的回顾PCI质量和术后预后。质量改善项目应该常规1)回顾整个项目的质量和结局;2)回顾各个操作者的结果;3)风险调整;4)回顾疑难或复杂病例;5)随机回顾病例。回顾过程应该评估介入手术的合适性以及手术指针,技术以及冠脉造影的质量。

5.必须有紧急转运至有心外科医院的书面同意书。转运条例每年至少检验2次(包括转出和转入医院)。支持高级生命支持和IABP的地面或空中救护,保证转运工具30分钟内达到现场并开始转运,并在60分钟内达到有心外科医院决定是否行急诊手术。三级医院必须同意接收急诊和非急诊转运患者,  提供进一步医疗护理、外科手术或介入治疗。三级医院应该有能力在120分钟内对急诊转运患者实施心肺搭桥手术。

6.心导管室设备齐全而且具有高分辨率数字显影能力。高度推荐图像和血流动力学数据实时传送至终端,以便与有心外科医院进行商议。

7.合适的介入装备清单,包括指引导管、球囊和不同尺寸的支架;血栓切除和远端防护设施;涂层支架;临时起搏器和心包穿刺包。具备其他诊断工具如血管内超声和血流储备分数等。无心外科支持医院不应该进行粥样斑块切除设施和CTOs治疗。

8.需要加入国家数据注册,例如美国ACCNCRD。有利于确定基准点,调整风险以及分析医院PCI术后结局。

9.确保根据ACC/AHA指南I类推荐治疗方案进行PCI。

10.所有PCI数量<200台/年的导管室必须具备严格的系统和操作准则,严密监测临床预后,通过与大规模开展PCI的医院合作来提升术者和导管室成员的经验。所有术者和导管室成员均有机会到大规模PCI中心加强技能。调查未对地域独立或治疗水平欠佳人群进行治疗且连续PCI水量<200台/年的导管室,关闭任何不能维持满意结局的导管室。

11.急诊转运到另外一家医院时间超过30分钟属于地理孤立。                

12.每家当地医院需要定义满意结局,而且该定义需要根据国家或当地基准。连续2个季度不能达到现存满意度标准的项目必须努力改善操作水平,有必要时雇佣外地专家。不能改善质量的需要结束PCI操作。

13.需要常规回顾所有转运至心外科行急诊外科手术患者的结局。

STEMI治疗推荐

1.每个社区应该建立STEMI护理系统,根据强度至少达到Mission Lifeline项目的标准,包括:

STEMI治疗首选急诊PCI

院前识别和启动治疗

PCI医院/STEMI收治中心建立分类、诊断和心导管室准备条例

建立心导管室EMS行动的标准

到达STEMI急诊中心心源性休克和/或不能溶栓治疗的急诊PCI

候选人的的转运条例

2.STEMI接诊中心应该达到24小时/7天待命行急诊PCI的水平,除非医院制定24/7计划,不然不能施行急诊PCI。心导管室成员和心脏介入医生应在接到急诊电话30分钟内达到导管室。医院应该对STEMI患者进行分级处理。

3.STEMI接诊中心每年至少行36台PCI术,这些手术最好在每年有200例以上PCI的医院施行

4.单纯行急诊PCI的医院,每年至少行36台PCI,并且和大规模PCI术医院合作以达到更好的预后

5.STEMI接诊中心应该加入到Mission Lifeline-批准数据收集工具,和当地Mission Lifeline股东群对地区STEMI护理计划系统作出贡献。

6.每月举行多学科会议评估PCI术预后和质量改善数据。回顾操作问题,明确问题所在并提供解决方案。需对一下几点进行评估

a.入急诊室到治疗时间,非转运患者

b.STEMI接诊医院入急诊室到球囊扩张时间

c.首次接受球囊扩张时间,非转运患者

d.首次接受球囊扩张时间,转运患者

e.接受再灌注治疗合格患者的比例

f.接受指南I类推荐治疗的合格患者的比例

g.现场诊断STEMI患者比例和针对以下患者启动心导管准备急诊PCI

i.因为误诊未行急诊导管治疗

ii.行急诊导管插入,无心肌坏死标志物升高,最初24小时未行血运重建。

h.院内死亡

无心外科支持PCI的医院要求

人员推荐

1.护理和技术人员受过介入室专业训练,具备处理急性患者血流动力学和电生理不稳定的能力

2.冠脉护理单元护理人员必须经验丰富,熟悉侵入性血流动力学检测、植入临时起搏器、IABP管理、动静脉鞘管理,具有识别可能的并发症,如急性冠脉闭塞,缺血再发的能力

3.现场或转运途中必要时行会行气管插管和呼吸机管理

4.术者应具备ABIM心脏介入资格证,除外已经在美国以外地区获得同等资历证书并且不具备获取ABIM证书资格和证书考试资格的人员。

5.心脏介入医生每年至少50台冠脉介入手术(平均超过2年)

6.急诊PCI应由经验丰富的术者施行(每年至少50台择期PCI,至少11台急诊PCI),这些操作应该在每年施行PCI数量>200台,急诊>36台的医院开展

7.医院建立间断回顾程序,评估每年PCI施行数目不超过50台的术者。

8.不建议新的介入医生实施PCI,新的心脏介入医生需要在经验更丰富的医生辅导,直至技术判断力和术后预后效果达到可接受水准才可以施行PCI。

无心外科支持PCI的人员要求

心内科和心外科医生交流推荐

1.心脏介入医生必须与转入医院心外科医生建立合作关系

2.心外科医生在时间允许的条件下有权回顾接诊医院的治疗措施

3.心胸外科医生和心内科医生应该常规面对面交流,尤其是在讨论非急诊PCI患者,左主干,三支病变或两支病变+左前降支病变或存在糖尿病、左室功能受限或解剖结构复杂等情况

4.心外科医生和转入医院对于急诊病例随时提供外科支持,对于择期病例,双方商定时间

5.外科医生和转入医院保证接诊患者后提供医疗服务,并且能在需要的时候实施外科手术心脏介入医生熟悉并能及时提供生命支持设施,例如主动脉球囊反搏术,并且具备处理心包填塞和栓塞等紧急事件的能力

8.转出和转入医院均签署转运同意书并获取患者或合法替代者手术治疗同意

9.签署无外科支持PCI知情同意书,告知转运途中可能出现的风险,知情同

意书需包括紧急手术的风险和转运书面计划。PCI术和给予镇静剂之前需签署知情同意,患者上手术台后获得PCI同意书不属于知情同意范畴,在非急诊情况下是不认同的

病例选择和管理推荐

以下患者避免行介入治疗

1.接近梗死相关病变的左主干狭窄大于50%,尤其危险区域相对较小,

2.左室功能未受严重损害。首次诊断性造影TIMI3级,病变较长、钙化或严重成角,PCI失败率   较高的非梗死动脉病变

3.TIMI血流3级,左主干或三支病变,CABG优于PCI

4.罪犯血管位于远端分支,仅仅危及少量心肌,而近端病变可能因介入诊疗更加严重

5.慢性阻塞

6.STEMI心跳骤停复苏患者的治疗是复杂的,急诊PCI联合或不联合低温治疗或转运至三级医院进一步治疗因人而异

紧急转运实施冠脉搭桥手术:

1.高度左主干或三支病变在PCI成功或未成功后,并有IABP辅助情况下

后出现临床或血流动力学不稳定情况(

2.PCI失败或不稳定导持续缺血,转运过程需要IABP支持。


 

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