恼人的支架内血栓一例—反复同时出现为哪般

点击数:14842015-04-10 14:23:03 来源: 中国医师协会心血管外科医师分会

以下是一例来自日本荒尾市医院的病例,患者多次出现恼人的支架内再狭窄,真相到底是什么?文章于 2015 年 3 月发表在 International Journal of Cardiology 杂志。

病例诊疗过程:

患者男,60 岁,因突发左胸压迫性疼痛而被送到急诊科。心脏方面的危险因素有血脂紊乱和吸烟。ECG 显示有房颤,心肌酶水平高。初步诊断为非 ST 段抬高性心肌梗死,并行紧急冠脉造影(CAG)。CAG 结果显示右冠脉中段 99% 狭窄,左前降支近端 75% 狭窄,左回旋支近端 75% 狭窄(见图 1A-B)。超声心动图结果显示右冠脉中段有病变,且下壁运动减退。

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图 1 第一次入院血管造影结果。

因此,医生决定在右冠脉植入 1 个 3.0x15mm 的他莫司药物洗脱支架,血管内超声(IVUS)和血管造影显示血管再通效果很好(见图 1C),无支架边缘剥离或扩张不全。右冠支架植入术 3 天后,医生又进一步在左前降支植入 1 个 3.0X33mm 的依维莫司洗脱支架。

在第一个支架术中,患者用药方案为 200mg 阿司匹林和 300mg 氯吡格雷,支架术后继续双联抗血小板治疗(DAPT),每天 100mg 阿司匹林 +75mg 氯吡格雷

几个月后,患者在静息情况下再次出现胸痛,随后紧急造影检查。CAG 显示右冠脉出现严重支架内血栓形成,导致右冠脉完全阻塞(见图 2A);左回旋支病变处也明显恶化。2 天后,右冠脉处再次植入支架,这次的支架是 3.0X24mm 的 biolimus 洗脱支架(雷帕霉素的一种衍生物)。术后第 5 天,左回旋支也植入新支架(2.5x24mm)。造影和 IVUS 的结果显示手术顺利。

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图 2 再次入院造影结果。

经过 5 天的心脏康复,患者顺利出院。但患者出院后不久又因突发胸痛收入急诊科。ECG 显示下壁导联 ST 段抬高,超声心动图显示下侧壁运动功能减退。初步诊断为急性下侧壁心肌梗死,行紧急冠脉造影。结果显示右冠和左回旋支的支架处有血栓形成且导致血管完全阻塞。

随后,行紧急 PCI,血栓抽吸加重复球囊血管扩张。在右冠和左旋降支病变处分别再次植入 3.0x14mm 和 2.5x28mm 支架。术后,医生将原有的双联疗法调整为三联抗血小板疗法,即每天 100mg 阿司匹林 +75mg 氯匹格雷 +300mg 沙格雷酯。在术后的 5 月和 10 月随访中,医生再也没有发现支架内血栓形成或支架内再狭窄事件。

病例剖析:

该病例的难点在于,尽管使用了长期且持续的 DAPT,仍多次同时发生支架内血栓形成。为此,医生检测了编码细胞色素 P450 酶(CYP)的基因多态性。结果显示患者的 CYP2C19 基因型为 CYP*2/*2(一种不良代谢改变剂的基因型),CYP3A5 基因型为 CYP*3/*3(非表达基因型)。

另外,CYP3A5 酶可辅助 CYP3A4 酶发挥功能。CYP3A5 非表达基因型患者容易出现氯匹格雷和 CYP3A 抑制剂间相互作用,而且这种现象或许与患者 PCI 术后临床预后不佳相关。如此一来,该患者应该给予 CYP3A5,因为患者还服用着含有 CYP3A4 的钙离子阻滞剂。

因此,患者发生多次同时支架内血栓形成的缘故应该是 CYP 多态性导致氯匹格雷低应答。

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