高血压前期的风险和治疗

点击数:12262015-04-10 14:24:08 来源: 中国医师协会心血管外科医师分会

1. 前言

作为一个充满争议的医学术语,高血压前期最早出现于 2003 年的 JNC7 高血压指南,委员会定义其血压范围为 120–139/80–89 mmHg。与既往认为的最佳血压范围 <120/<80 mmHg 相比,高血压前期可增加高血压的发病率和心血管事件。

尽管该术语充满争议,但高血压前期的概念在 1939 年就出现,研究者发现,与 <120/<80 mmHg 的血压相比,120–139/80–89 mmHg 的血压可增加高血压和死亡的风险。随着全球人口老年化的进展,关注高血压治疗的临床实践变得越来越重要,美国 55-65 岁无高血压人群患高血压的终生风险约为 90%。

对高血压终生风险的有效干预可以延缓甚至降低主要心血管事件的风险,如心力衰竭、心肌梗死和卒中。让大众认识到高血压前期的危险也是基层医疗中面临的新挑战。

JNC7 指南明确指出高血压前期不是一种疾病,在无强制性适应症(如既往有心血管疾病)的情况下并不需要药物治疗。高血压前期是一种普遍的情况,对大众健康具有潜在的重要影响,但在某些方面仍缺少共识,如单纯生活方式干预预防高血压和心血管疾病是否合适?何时需要药物治疗?在 JNC7 指南中,单纯高血压前期的推荐治疗方法为改变生活方式。

合并心血管疾病或糖尿病的高血压前期成人降压治疗后,卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管事件和全因死亡复合终点的相对风险分别降低了 22%–23%、20%、23%、15%。这些发现也是部分临床医师认为高血压前期可以给予药物治疗,甚至在未出现临床心血管疾病的情况下。

然而,部分人却认为在未合并心血管疾病的情况下,高血压前期不需要药物治疗,因为绝对风险很低,预防 1 次事件发生的需治疗人数非常高,而药物治疗的花费也非常大,治疗的获益并不明确。

因此,为指导临床医师和医疗从业者,来自南卡罗来纳大学医学院的 Brent M. Egan 和 Sean Stevens-Fabry 主要就以下四个方面介绍了高血压前期,包括高血压前期的患病率、对高血压发病的影响、对心血管事件和死亡的影响、生活方式和药物干预对高血压和心血管事件及死亡的影响。详细介绍发表于 Nature Reviews Cardiology。

2. 高血压前期的患病率

高血压前期在全球不同年龄、性别、民族和地域人群中非常常见。以人群为基础的样本中估计其患病率为 22%-38%。高血压前期的估计患病率基于诊室血压测量,并不包括诊室外血压。

对 15 岁及以上中国代表性人群的调查显示,高血压前期的患病率为 34.5%。韩国的调查数据显示,高血压前期的患病率为 31.6%,女性高于男性。在美国,高血压前期男性多于女性、中青年多于老年人,BMI 高者多于 BMI 低者。不出所料,排除高血压患者的研究中,高血压前期的患病率高于纳入高血压患者的研究。在排除年龄、性别、纳入高血压和排除高血压的差异后,特定人群研究中高血压的患病率与人群为基础的研究通常相似。

在所有研究中,高血压前期的患病率达到≥30%。美国的一项研究显示,糖尿病人群和非糖尿病人群中,高血压前期的患病率分别 59.4% 和 48.2%;对美国 60785 例绝经后女性的调查发现,38.8% 为高血压前期。

一项对 18 项前瞻性研究的 Meta 分析显示,高血压前期的估计患病率为 25.2%-46.0%,其中 5 项美国研究估计患病率为 32.6%-41.1%;5 项日本研究估计患病率为 25.2%-46.0%;3 项中国研究估计患病率为 30.0%-35.3%。而在 REGARDS 研究中,排除高血压患者后,45 岁及以上人群中黑人的高血压前期患病率高于白人。总的来说,纳入高血压患者后,黑人高血压前期的患病率与白人相似。

3. 进展为高血压的风险

高血压前期人群进展为高血压的风险是血压正常者的 2-3 倍。由于研究设计因素和纳入人群高血压前期血压范围不同的影响,高血压前期进展为高血压的年转变率也会受到影响。在基线血压值相似的情况下,随访时间越长,进展为高血压的绝对百分比通常更高,但在随访时间变短的情况下,高血压发病的年转变率通常则更高。

种观察现象表明,在高血压前期人群中,有部分易感人群快速进展为高血压,而另一部分人群则相对不易进展为高血压。根据高血压易感性的不同而区别出不同的人群,这将有助于准确预测哪部分人群在一段时间内进展为高血压,从而指导干预措施和资源用于高血压预防。

根据不同的研究,研究者已经明确了用于预测高血压前期进展为高血压的临床因素。例如,较高的诊室血压、黑人、老年人、BMI 升高、慢性肾脏病和糖尿病等均与高血压发病呈独立正相关关系。此外,身体虚弱与高血压前期男性的高血压风险独立相关。

TROPHY 研究显示,2 期高血压前期(130–139/85–89 mmHg)人群的家庭血压测量值更高,其中大部分人群符合隐匿性高血压的标准,而根据血压测量值,这部分人群进展为高血压的风险也增加。因此,仅根据许多简单易取的临床因素就可以实用地分层容易进展为高血压的高危人群。

Framingham 研究显示,高血压前期人群 4 年后进展为高血压的概率为 30.3%。将高血压前期限制为 2 期时,65 岁以下和 65 岁以上人群中分别有 37% 和 50% 进展为高血压,而血压最佳者相对应的数值仅为 5% 和 16%。

在一项高血压预防试验中,44% 基线期高血压前期常规组在 4 年的随访中进展为高血压。相反的是,3 个干预组(减重、限钠或两种措施合用)在 4 年后进展为高血压的相对风险则明显下降。

TROPHY 研究中,63% 安慰剂治疗的 2 期高血压前期患者(30-65 岁)在 4 年内进展为高血压,40% 以上在 2 年内就进展为高血压,该研究将临床高血压定义为在 4 年随访中任意 3 次收缩压 >140 mmHg 和 / 或舒张压 >90 mmHg;而将高血压标准使用常用的≥140/≥90 mmHg 时,52% 在 4 年后进展为高血压;与安慰剂相比,中等剂量的肾素血管紧张素受体阻滞剂可使 2 年内高血压的相对风险降低 66%,4 年内(服用药物 2 年)的相对风险降低 15%。

PHARAO 研究对 2 期高血压前期的研究显示,43% 安慰剂组参与者在 3 年内进展为高血压;与安慰剂相比,小剂量肾素血管紧张素转换酶抑制剂单一治疗可使 3 年以上高血压的相对风险降低 34%。

然而,只对基线期 2 期高血压前期的参与者进行分析时,PHARAO、TROPHY 和 Framingham 研究中高血压的发病率相似。

由于随访时间的不同,各项研究中高血压每年的发病率也不相同,2-4 年的随访研究为 8%–20%,7-8 年的随访研究则为 4%-9%。其中一项研究中,57.3% 非高血压队列在 3.5 年内进展为高血压,而 60.3% 在 7 年内进展为高血压。因此,原始队列至少包含了两部分人,一部分人在 3 年内处于高血压的高危,另一部分人进展为高血压的风险则很低,即使随访 7 年仍是如此。

不同种族间进展为高血压的差异在降低高血压患病率及其相关的心血管和肾脏并发症发面具有重要意义。非裔美国人高血压前期的患病率稍低于白人(30.4% VS 31.2%),但非裔美国人高血压的患病率比白人高出 40%。

因此,这种现象也引起人们的猜想,即黑人从高血压前期进展为高血压快于白人,如果猜想正确的话,降低非裔美国人从高血压前期进展为高血压发病的干预措施,则有可能降低高血压及其并发症的患病率,而随后的相关试验则证实了上述猜想。

4. 心血管事件的风险

研究高血压前期与冠心病、卒中和总心血管疾病相对风险的研究有非常多。Meta 分析中纳入研究的血压基于诊室血压,大部分参与者在基线期均无心血管疾病。这些研究证实了既往研究的结果,即高血压前期增加所有 3 种转归的相对风险,而 2 期高血压前期的风险高于 1 期高血压前期,此外,高血压前期对总心血管事件的影响通常大于致命性心血管事件的影响。

在高血压前期合并临床心血管疾病和 / 或糖尿病人群中,安慰剂组心血管疾病的年患病率平均为 4.3%,估计 10 年的患病率为 43%;而部分研究却显示,基线期充血性心力衰竭或高血压人群的风险更高,而基线期糖尿病人群每年心血管疾病的风险低于 4.3%。

尽管大部分研究提供了心血管疾病的相对风险,但却缺少计算需治疗人数的绝对事件率。需要指出的是,高血压前期人群,特别是 2 期高血压前期人群有多种增加心血管风险的危险因素,但在计算高血压前期的风险时,大部分研究均校正了年龄、性别、吸烟及总胆固醇和血脂成分等混杂因素。考虑到高血压前期的高患病率,估计全球约有 1/3 的心血管事件发生在这部分人群中。

根据既往对高血压前期和心血管疾病的研究数据,我们可以估计高血压前期和正常血压比例。一般来说,高血压前期人群每年心血管疾病额外的绝对风险增加 0.39%–0.61%,平均为 0.5%。

估计美国有 3000 万 2 期高血压前期患者,结合上述数据,这部分人群每年约有 117000–183000 额外的心血管事件。在中年人群中,2 期高血压前期人群心血管疾病的年患病率为 1%(总心血管事件 31 万);1 期高血压前期人群为 0.8%;最佳血压人群则为 0.5%。美国估计有 4000 万 1 期高血压前期患者,估计这部分人群心血管疾病的绝对风险为 0.8%,额外增加风险 0.3%。

因此,与高血压前期相关的心血管疾病的人口负担非常大,但对既往无临床心血管疾病的个人而言,高血压前期所带来的绝对额外风险则非常低。总之,制定和实施降低绝对风险的预防策略时需要谨慎考虑。

5. 预防发病的策略

对高危人群主要的两个预防策略包括以人群为基础的方法和医疗策略。以人群为基础的方法经常围绕促进健康营养和锻炼模式、保持健康体重、避免烟草制品、毒品和多余的酒精摄入,而广义的安全推荐则包括使用安全带和卫生筛查服务的合适使用。医疗策略主要集中于识别剩余风险过高的人群,并使用生活方式干预和合适的循证药物进行干预。

对危险因素进行常规持续的监测和随访,根据需要调整干预措施,从而降低危险因素和相关的临床事件。一般情况下,成功的人群策略对大规模人群有非常大的获益,但对个人的作用有限。相反的是,高危人群(总人口的 5%-10%)的医疗策略对个人的获益很大,但对大规模人群的益处有限。

在美国,以高血压和心血管风险为目标的策略已经逐渐转变为高危策略,而这部分人群所占的比例更大,相对不强调以人群为基础的策略。例如,美国在 1963-1975 年的公共卫生公告和其它教育项目在大幅降低人均盐、饱和脂肪消费和吸烟中起了重要作用。在这段时间里,年龄校正后的冠心病发病降低了 38%,而这个数字高于其它所有的发达国家之和。

分析这段时间的数据可以发现,50% 以上冠心病的减少要归功于生活方式的改变。相反地,快速西化生活方式改变的人们正在过着高热量饮食和趋于久坐的生活方式。

在一项对印度北部城市勒克瑙富裕人群的研究中,32.3% 人群有高血压前期,32.2% 有高血压,在高血压前期人群中,56% 的人具有两项其它的心血管危险因素(中心性肥胖、LDL 胆固醇升高、糖耐量异常或吸烟),值得注意的,36% 年龄为 30-39 岁的人具有高血压前期。

美国自 1980 年以来,尽管超重 / 肥胖、心血管代谢综合征 / 糖尿病、久坐生活方式和饮食质量降低的人群大幅增加,但冠心病和卒中的发病却持续下降。

根据全美健康和营养调查(NHANES)在 1988-2010 年的数据,心血管疾病的大幅下降很可能要归功于提高了高血压和高胆固醇血症的认识、治疗和控制,并且包括互补的一级预防和二级预防策略,如戒烟和使用抗心血小板药物。在那段时间,高危策略的花费导致医疗费用每年的增长超过美国总体经济增长的 2-3%。

生活方式干预仍然是治疗的基石。促进人们走出办公室的科技进步对生活方式已带来实质性的好处,如持续减轻体重。2013 ACC/AHA 胆固醇指南大幅度增加了适合他汀治疗的患者,增加了大部分年龄 40-75 岁、10 年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥7.5% 的无糖尿病患者,对于这部分人群,推荐中 - 高强度的他汀治疗。

对 40-75 岁、10 年动脉粥样硬化性心血管疾病风险 5.0%–7.4% 的个体,可以考虑中等强度的他汀治疗。此外,他汀试验的 Meta 分析显示,这类药物可使血压降低 2–3/1–2 mmHg,并且可以明显降低难治性高血压的可能性。

对 NHANES 研究的分析显示,93% 高血压前期个体至少有一项额外的主要心血管危险因素。对于合并临床心血管疾病或 / 和糖尿病的高血压前期患者,大量证据显示许多降压药可以用于心血管疾病的二级预防。

诊室外评估血压可有效识别容易进展为高血压的高血压前期个体。有研究发现,与医生或助手在诊室测量血压相比,患者独自在诊室 3-5 次自动血压测量计算出的平均血压值与白天诊室外血压值的相关性更强。

证据显示,自动诊室血压测量可以降低白大衣效应和隐匿性高血压。而对于诊室外高血压(≥135/≥85 mmHg)但诊室血压未达到高血压标准的个体,这部分患者的高血压和心血管事件的风险升高。相似的是,快速进展为高血压的其它危险因素同样也是心血管事件的危险因素,包括高龄、肥胖、糖尿病、慢性肾脏病和黑人。

对于未合并临床心血管疾病的高血压前期个体,生活方式干预仍然是降低高血压和心血管事件风险的关键。肾素 - 血管紧张素系统阻断剂可以降低 65 岁以下人群高血压的发病风险。对于 10 年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10% 的 2 期高血压前期患者,为预防 1 次主要心血管事件,10 年估计需治疗人数为 20,心血管疾病风险需要相对降低 20%。

重要的是,药物治疗能否用于高血压前期个体心血管疾病的一级预防仍未得到证实,但使收缩压降至 130 mmHg 或 120 mmHg 的药物治疗可以降低高血压患者的卒中风险,尽管这部分患者冠心病风险并未明显下降。

与总体高血压前期人群相比,非裔美国人和糖尿病患者高血压前期相关的心血管风险尤为突出。在糖尿病患者中,1 期高血压前期使心血管疾病风险增加 1 倍,2 期高血压前期使心血管疾病的风险增加了 3 倍。尽管高血压前期与卒中风险增加有关,但绝对事件率的风险却很低,而且一级预防的估计需治疗人数也非常高。

6. 高血压前期的治疗

临床研究显示,生活方式干预和药物治疗可以降低高血压发病的风险,特别是使用肾素血管紧张素系统阻滞剂,其它降压药物能否预防高血压也正在研究中。尽管生活方式干预对一般人群的作用有限,但现有的高血压预防指南并不推荐药物治疗。

对多项临床试验的 Meta 分析显示,多种降压药可以降低合并临床心血管疾病和 / 或糖尿病的高血压前期患者心血管事件风险。然而,无明显适应症的高血压前期个体缺乏心血管疾病预防的临床试验数据,近期的指南也不推荐药物治疗。

不出所料,2 期高血压前期个体高血压发病和心血管事件的风险高于 1 期高血压前期的个体。但需要指出的是,血压 <120/<70 mmHg 有可能增加心脏事件的风险,尽管该范围的血压值与卒中风险降低有关。

因此,不能明确认定药物治疗后血压降至 <120/<80 mmHg 就可以明显地降低高血压前期个体心血管事件的风险。虽然如此,实际上所有的指南只是作出推荐,但在决定每一位患者合适的治疗时,鼓励临床医师做出最佳的判断。

在进展为高血压高危的 2 期高血压前期(根据诊室外血压值)个体中,大部分人出现动脉粥样硬化性心血管事件的风险非常高,在尝试生活方式改变后,可试验性给予中低剂量肾素血管紧张素系统阻滞药物。

一般情况下,在没有钠容量降低的情况下,阻滞肾素血管紧张素系统的策略可轻度降低高血压前期成人的血压,并且耐受性良好。在隐匿性高血压(诊室外血压≥135/≥85 mmHg)患者中,心血管事件风险和药物干预的情况也越来越多,然而,仍然缺少降低隐匿性高血压患者心血管风险的临床试验数据。

对于 40-75 岁、10 年动脉粥样硬化性心血管疾病风险 5.0%–7.4% 的个体,可以考虑中等强度的他汀治疗,而对 10 年风险≥7.5% 的个体,根据 2013ACC/AHA 胆固醇指南,可以给予中高强度的他汀治疗。干预性和观察性研究显示,改善营养、戒烟和体育活动可以降低心血管事件的风险,如果适用于高血压前期个体的话,可以推荐这些生活方式改变的措施。

7. 结语

大量的研究均证实了 1939 年的那份观察性报告,即高血压前期非常普遍,可以增加高血压心血管事件和死亡的风险。一个有效的公共卫生策略非常重要,但现今我们仍未做到。尽管如此,在降低高血压发病和心血管事件风险方面,临床医生和患者可以做得更多。

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