置入式心脏电装置感染诊治和预防指南

点击数:11582015-04-10 14:24:30 来源: 中国医师协会心血管外科医师分会

随着置入式心脏电装置(ICED)置入率逐渐增加,ICED 感染风险也随之增加。目前针对 ICED 感染的诊治和预防策略证据支持有限,近期,英国多个学科协会发布相关指南,进一步标准化 ICED 感染管理,来自英国利兹大学的 Sandoe 博士等对多部指南进行要旨总结,全文发表于 Heart 杂志上。

一、前言

ICED 包括永久起搏器(PPM)、置入式心脏复律除颤仪(ICD)和心脏再同步化治疗(CRT)装置,英国ICED 置入率正在增加,随着指征的放宽,置入率将进一步增加,但 ICED 感染及其伴随的致残和致死率也随着增加。

ICED 感染诊断和管理非常具有挑战性,感染可累及囊袋、导线和心内膜结构,心内膜感染明显增加死亡率,装置移除同样显著增加严重并发症和死亡风险,挽救感染装置也往往以失败告终。

预防和管理 ICED 感染的策略很多,但支持证据有限。目前为止,唯一针对该领域发布的指南为 2012 年美国心脏协会 ICED 感染指南。近期,英国心脏节律协会、英国心血管协会和英国心脏瓣膜协会等发布的指南进一步推动了 ICED 感染的标准化诊断和管理方案。本文主要总结其中要旨。

二、流行病学:

全球范围内,ICED 感染率约为 0.5%-2.2%,置入 ICD/CRT 感染率高于 PPM,再次置入感染率高于初次置入。肾功能受损、心衰和糖尿病患者 ICED 置入率处于增长趋势。

三、诊断:

指南将 ICED 分为 5 类,分别为早期置入后炎症、非复杂性囊袋感染、复杂性囊袋感染、ICED 感染性心内膜炎(ICED-IE)和 ICED 导线感染(ICED-LI)(表 1)。

囊袋感染以局部蜂窝组织炎、肿胀、放电、开裂或疼痛为特征。伤口炎症很快发生于装置置入后,其可以是囊袋感染的早期症状,也可能由非感染性疾病导致。当皮肤因侵蚀出现裂口时,应考虑装置感染,囊状感染往往同时合并 ICED-IE/ICED-LI,出现发热、寒颤、盗汗、精神萎靡和厌食等症状。ICED-EI/ICED-LI 患者还可能出现继发性脊柱或肺部感染,少于 10% 的患者可发生脓毒性休克。

1. 超声心动图

一旦考虑诊断 ICED 感染,应尽快(24 小时以内)行超声心动图检查,移除 ICED 后也应重复超声心动图检查明确是否存在持续性赘生物。虽然经食道超声心动图在监测 ICED-IE/ICED-LI 方面敏感性更高,但经胸和经食道超声是相辅相成的。超声发现来回摆动或附着于导线的无柄团块提示可能存在赘生物。

2. 微生物检查

微生物培养标本应包括血液、导线远端和近端节段、导线赘生物、囊袋组织以及囊袋伤口脓液等,取样时避免细菌污染。除非存在败血症或怀疑 ICED 感染,否则在启动抗生素治疗之前应该收取 3 次外周血作血培养,且每次抽血间隔至少 6 小时,移除 ICED 后 48-72 小时内应重复血培养。

表 1:ICED 感染定义、治疗和经验性抗生素治疗

四、治疗:

治疗的目标是治愈感染并将危险降至最低,缩短住院时间、减少操作项目以及不必要的抗生素使用。潜在的风险包括装置移除和置换、抗生素不良反应、血管并发症、院内感染以及耐药菌产生等。

1. ICED 移除

指南推荐对于早期置入后炎症患者,ICED 可留置原处,而对于囊袋感染以及 ICED-IE/ICED-LI 患者,应该尽早(诊断两周内)全部移除 ICED 系统(包括囊袋和所有导线),并且选择合适抗生素治疗。早期移除 ICED 虽然伴随低危死亡,但移除成功率和治愈率增加。

相比于外科移除,优先选择经皮介入移除,但必须在经验丰富的医疗中心实施,并且有外科支持,以防操作中出现威胁生命的并发症。开胸外科移除适用于较大(超过 20mm)导线相关赘生物或存在其它外科指征的时候。

2. 重新置入和临时起搏

ICED 移除后重新置入需求和时间取决于初始置入时的适应症,当需要重新置入时,置入时间应该延迟至局部或全身感染症状和体征消失之后。若需要过渡性起搏,外化通道系统通过中心静脉放置临时起搏导线。

3. 抗生素治疗

抗生素治疗策略应综合多学科并根据临床状态、重新置入装置计划,是否累及心内膜以及心脏外部感染等方面制定。选择抗生素时需要考虑过敏史、合并用药和肾功能等。

抗生素治疗用于早期置入后炎症尚存在争议,短期使用抗生素可能预后感染进展,但也可能掩盖囊袋感染,延误恰当治疗或将患者暴露于不必要的抗生素治疗中。囊袋感染往往采取经验性抗生素治疗,而 ICED-IE/ICED-LI最好根据血培养和敏感性测试结果选择抗生素治疗。

经验性抗生素治疗如表 1 所示,针对性治疗取决于微生物培养结果。外周套管(每 72 小时更换一次)给药危险性最低,长期抗生素治疗推荐外周置入中心导管。中心静脉给药途径增加静脉内血栓形成和感染风险,减少ICED 重新置入途径选择性,应予以避免。

抗生素治疗疗程应个体化,囊袋感染通常需要 10-14 天,ICED-IE/ICED-LI 需要疗程更长,取决于 ICED 移除速度,是否存在瓣膜假体或心脏外感染以及对治疗的初始反应。对于试图挽救原有 ICED 的患者,推荐抗生素治疗 6 周,但复发风险很高。

五、预防:

1. 操作环境和操作人员

置入 ICED 应在通风合适(至少每小时换气 15 次,理想水平为每小时换气 25 次)、设备齐全并且洁净的房间内完成,操作人员应经验丰富或在经验丰富人员的监督指导下完成操作。

2. 术前预防

尽可能避免临时性经静脉起搏,指南认可在急性期置入永久性 ICED,并指出重新置入时间有待进一步研究证实。当存在全身感染体征时应延迟 ICED 置入,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植患者应在置入 ICED 之前进行局部灭菌。

术后血肿形成是 ICED 感染的危险因素,因此,在可能的情况下,术前 5 天停止抗凝和抗血小板药物。在不能停止抗凝的情况下,推荐继续华法林治疗(严密监测 INR)。

另外,指南推荐 ICED 置入前 1 小时内静脉注射抗生素,使整个术程中组织和血浆抗生素浓度超过最小抑菌浓度,并且尽可能覆盖可能感染源。术后重复静注抗生素无获益,并且尚无证据支持局部抗生素滴入。

3. 术中预防

严格遵守无菌操作原则,用 2% 洗必泰皮肤消毒并直至皮肤干燥,推荐采用单一铺巾覆盖。

六、总结

ICED 感染发生率逐渐增加,并且在临床中相当具有挑战性。目前针对 ICED 感染诊断、治疗和预防的策略多种多样,但证据支持有限。最近英国发布的多学科指南进一步标准化 ICED 感染的诊治和预防,这些指南将会大幅降低与 ICED 感染相关的致残和致死率。

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