AHA:冠脉搭桥术后管理之体重、营养、维生素及疫苗

点击数:15512015-04-24 11:37:08 来源: 中国医师协会心血管外科医师分会

本章节重点论述冠状动脉搭桥(CABG)术后二级预防中代谢综合征、营养状态、维生素等补充剂和疫苗对患者术后恢复的影响,具体内容如下:

一、代谢综合征影响患者预后

代谢综合征是指包括中心肥胖、高血糖、高血压、高甘油三酯和低 HDL 等几种相关代谢异常共存的病理状态。根据成人治疗方案 III 的标准,如果患者出现不少于 3 种上述代谢异常,则可确诊代谢综合征。代谢综合征可导致患者心血管事件风险升高 2-4 倍,且该作用独立于糖尿病的影响。

有研究报道代谢综合征在接受冠状动脉搭桥(CABG)的患者中发病率高达 50%。接受 CABG 的患者中,伴有代谢综合征的患者院内死亡率较高。代谢综合征对接受 CABG 的患者有着重要影响,证据如下:

A. 有研究收集了 5304 名接受 CABG 手术的连续患者数据,分析发现,代谢综合征患者院内死亡率比非代谢综合征患者高出 2.7 倍,长期死亡率也高于非代谢综合征患者。

B. Angeloni 等也对 1726 名接受 CABG 的患者进行了长期随访研究,结果显示,伴有代谢综合征的患者全因死亡率比非代谢综合征的患者高出 50%。此外,代谢综合征还会增加心律失常、肾衰竭和主要不良心血管事件的长期风险。

C. CABG 术后,代谢综合征患者发生 AF 的风险是其他患者的 2.3 倍,可能是由于代谢综合征患者的 C- 反应蛋白水平较高。这部分患者术后隐静脉通畅性降低的风险也较高。

治疗代谢综合征的基础是改变生活方式,包括增加运动量、改善饮食和减肥。生活方式的改变可以改善代谢综合征中的各种代谢异常。低碳水化合物饮食可改善高甘油三酯。高蛋白质摄入和多食水果、蔬菜和脱脂奶制品可改善血压。

二、肥胖患者建议术后减肥

肥胖是心血管疾病的一大风险因子,一方面可能间接通过其相关的心血管风险因子(高血压、血脂异常或糖尿病)升高 CAD 风险,另一方面也可能通过升高游离脂肪酸水平和脂肪组织相关激素直接诱导动脉粥样硬化。

那么减肥是不是能改善 CAD 患者的临床结局呢?

1. 术后体重减轻对临床结局影响不明

目前还没有足够证据支持 CABG 术后体重减轻有何益处。一些回顾性观察研究对 CABG 术后减肥和临床结局之间的联系进行了评估,结果发现 CABG 术后体重减轻的患者临床结局反而较差。但这些研究都没有区分患者是刻意减肥还是非刻意的体重减轻。

患者的体重减轻可能意味着出现了其他并发症,包括心衰、癌症和肺部疾病,或是其他威胁患者生命的疾病。只有一项 CR 环境的研究显示减肥可改善 CAD 患者的临床结局,提示减肥可能对 CAD 患者有益。

不过减肥对血压、糖尿病和脂质管理的益处非常明确,可明显改善患者的体能和生活质量。因此虽然科学证据有限,但对于接受 CABG 的肥胖患者,一般还是建议他们术后进行减肥的。

不过如何长期成功地减肥仍旧是临床的一大难题。

2. 病情稳定患者可考虑外科手术减肥

大多数研究显示,前 6 个月的减肥成果往往在一年后又会反弹回来。药物减肥的选择也很有限,因为 CAD 是多种减肥药物的禁忌症。目前唯一一个长期有效的减肥策略是减肥外科手术。

观察性研究显示,通过外科手术减肥后,患者的心脏代谢参数、生活质量和心脏功能都得到了显著改善。CABG 术后,多数 BMI≥35 kg/m2 的患者都符合外科减肥手术的标准,这部分患者应考虑接受手术达到长期减肥的效果。在近期未发生 MI 且病情稳定的 CAD 患者中,外科减肥手术安全性较好。

通常除了生活方式改变之外,高血压、糖尿病和脂质异常的患者同时还会服用药物进行控制。研究显示,严重肥胖的患者接受外科减肥手术后,代谢综合征的发生率可显著降低。

表 指南建议
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三、均衡营养饮食有助于术后恢复

营养状态对 CABG 术后患者的预后有着重要作用。

1. 围手术期营养状态可预测患者预后

检查发现,接近 20% 的患者术前的营养状态较差。围手术期营养不良可预测手术后的不良事件,包括二次手术、术后肾衰竭、通气支持延长、升压药治疗超出 11 天、炎症反应增强、感染、血培养阳性和死亡等。

DiMaria-Ghalili 对 91 名接受 CABG 的患者观察发现,围手术期 BMI 与术后 4-6 周时的 BMI 水平相比发生 5% 的变化。患者自我报告同一时期健康程度下降 13.8%。平均随访 19 个月后,较为年长的患者出院后体重未能恢复至术前水平。此外,体重减轻较多的患者术后更容易再次入院。

2. 控制卡路里摄入的饮食有助于患者术后恢复

van Venrooij 等对 100 名接受心脏手术的连续患者的观察性研究发现,围手术期低蛋白质摄入并不会增加并发症的发病率或延长住院时间,而围手术期高能量饮食会增加患者的术后并发症发病率。

Racca 及其同事对 50 名非糖尿病患者的营养水平进行了评估,检测患者进入康复机构时和进入 16 日后的营养标识物水平。患者接受控制卡路里摄入的“标准”心脏饮食,提供 15%-20% 蛋白质、30% 脂肪和 50%-55% 碳水化合物。患者接受 16 日的标准饮食后,血浆白蛋白水平升高,贫血改善,炎症标志物降低。

以上数据表明,对于接受 CABG 之类重大手术后的患者,精确控制营养均衡的饮食可以帮助患者术后恢复,但过度补充反而可能带来不利影响。

逻辑上来讲,CABG 术后调整患者的营养摄入可以加速术后恢复的过程,不过目前尚无前瞻性随机化对照研究显示围手术期营养控制对患者有益。

四、维生素及补充剂的作用有待验证

1. 维生素补充对 CAD 影响未明

维生素及补充剂的应用非常广泛。不过补充维生素对心血管事件发生率的影响众说纷纭,各式研究结果如下:

A. 一项纳入超过 8 万人的前瞻性护理健康研究显示,自愿服用维生素 C 和维生素 E 补充剂的女性随访 10 年中 CAD 发生率较低。

B. 高风险人群中进行的大型随机化对照研究中,维生素补充剂并未显示出类似临床受益。

C. 共招募 14641 名美国男性医师(年龄≥50 周岁)的医师健康研究 II 显示, 10 年治疗和随访期间,维生素 C 和维生素 E 均未能降低主要不良心血管事件风险。

D. 另一项在 12064 名 MI 幸存者中进行的安慰剂 - 对照研究显示,补充叶酸和维生素 B12 也未能改善患者心血管结局。

E. 一项纳入超过 37000 名受试者的荟萃分析也显示,高剂量维生素 B 和叶酸对心血管疾病的疗效不如二级预防。

F. 另一项纳入 50 个随机化对照试验的荟萃分析显示,维生素和抗氧化补充剂未能减少主要不良心血管事件。

2. 心脏手术会改变患者体内维生素及代谢物水平

除了体重减轻和蛋白代谢外,心脏手术还会影响身体的维生素和代谢物水平。CABG 术后,患者会出现急性炎症反应,氧化应激压力升高,自由基生成增多,抗氧化剂耗竭。

Louw 及其同事的研究显示,术后急性炎症期,患者体内维生素 A 和维生素 C 水平降低,而维生素 A 和维生素 C 是帮助伤口愈合的重要抗氧化剂。不过有趣的是,术后不需要任何药物干预,患者的维生素水平就能恢复正常。

Schindler 及其同事对患者术前、术中和术后 48 小时后的血浆样本进行了分析,结果发现术后 48 小时后,维生素 A、维生素 E 水平显著降低,维生素 E 水平术后持续较低。同样,CABG 术后早期同型半胱氨酸和叶酸水平也显著降低,同型半胱氨酸和叶酸是身体抗氧化防御的第一道防线。

其他对 CABG 患者的研究也提到,线粒体功能必需的 B 族维生素(B6、B12 和硫胺素)水平也有所降低,研究还发现,心脏手术后维生素 D 水平可以有效预测患者的临床结局。

Zittermann 等进行的一项研究显示,4418 名心脏手术恢复期的患者中,38% 患者 25(OH)D 水平较低(<30 nmol/L)。多变量调整后模型显示,低 25(OH)D 水平与与主要不良心脏事件风险升高、机械通气支持和急救时间延长和 6/12 个月死亡率升高独立显著相关。根据这个数据似乎可以推测,补充维生素也许可以帮助患者 CABG 术后恢复。

目前人们对心脏手术后补充维生素的价值所知甚少,也没有足够针对维生素对维生素匮乏或不匮乏的 CABG 患者作用的研究。

3. 围手术期补充维生素可预防术后 AF

由于氧化应激压力可能引发 AF,有研究员对 omega-3 脂肪酸和抗氧化维生素预防 CABG 术后 AF 的作用进行了探究。但这方面研究的荟萃分析却得到了互相矛盾的结果,一方面研究结果提示维生素和 omega-3 具有降低围手术期 AF 风险的潜力,另一方面这些结果缺乏一致性,研究质量较低。

总体而言,抗氧化维生素和 omega-3 降低 AF 风险尚无足够证据支持,在将其纳入 CABG 术后降低 AF 风险的常规疗法之前,还需要更大型更有力的临床研究。

表 指南建议
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五、建议 CABG 患者接种流感疫苗

流感是最常见的传染性呼吸道感染疾病,多发于秋冬季节。近年来,越来越多的研究开始探索流感是否也是心血管疾病的风险因子之一。

早期研究提示,流感样疾病的季节性特征或许可以解释 CAD 患者急性血栓事件的发作时间。另外,还有流行病学研究显示,流感疫苗接种和致命 / 非致命性心血管事件呈负相关关系。

流感升高心血管事件风险的机制未明,不过研究人员猜测可能与动脉粥样硬化斑块破裂、液体过剩、心衰或患者敏感性增强相关。为检验接种流感疫苗能否减少心血管事件风险,研究人员进行了多项随机化对照研究。具体研究要点小结如下:

A. Gurfikel 等的研究将 200 名 MI 患者和 101 名接受选择性 PCI 的患者随机化,接受多价流感疫苗或安慰剂。随访 1 年后,接种疫苗的患者 MI 和心血管死亡发生率显著低于安慰剂组。该结果此后在其他院内或门诊 CAD 人群中也得到了验证。

B. 在一项招募 439 名急性冠脉综合征患者的研究中,流感疫苗显著降低了患者因 CAD、心衰或卒中死亡或入院的风险(疫苗组 9.5% vs. 安慰剂组 19.3%)。

C. 最近一项综合了 6 项随机化试验的荟萃分析发现,在 6735 名高心血管风险的患者中,接种流感疫苗可显著降低心血管事件发生率,并且风险最高、CAD 最严重的亚组患者受益最多。

基于这些结果,现有指南建议所有急性冠脉综合征患者接种流感疫苗。对于普通人群,CDC 建议,在没有伴随禁忌症的前提下,所有 6 个月以上的人群最好每年接种一次流感疫苗。对于接受 CABG 的人群,已有证据支持该部分患者接种流感疫苗可获临床受益。

不过,流感疫苗在降低围手术期发病率和 CABG 术后死亡率方面的有效性和安全性尚无足够证据支持。另外值得注意的是,围手术期患者的免疫功能会有一定波动,可能会影响到患者对疫苗的反应性,因此心脏手术围手术期接种流感疫苗的最佳时机仍有待研究。

表 指南建议
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