地高辛治疗房颤增加死亡率

点击数:14022015-04-24 11:38:17 来源: 中国医师协会心血管外科医师分会

近期 JACC 杂志上发表了 Mintu P.Turakhia 博士写给 Paul A.Heidenreich 博士的信件,对 TREAT-AF 临床试验提出质疑:研究中的意向性治疗和治疗交叉到底对研究产生什么影响?

一、分析 TREAT-AF 试验数据—地高辛增加新诊断房颤患者死亡风险

研究结果显示:地高辛治疗患者累计死亡率高于非地高辛治疗者。校正多变量、倾向性匹配甚至校正药物依从性后,地高辛仍与房颤死亡独立相关。死亡风险不受年龄、性别、心衰、肾功能或联合使用β阻滞剂、胺碘酮或华法林等影响。

二、质疑之声不断,两大问题直指研究可信度

1. 研究根据患者诊断为房颤(AF)之后的最开始 90 天内是否服用地高辛为基准,分为实验组和对照组。地高辛对 AF 合并心衰患者是首选治疗药物,还可以作为倍他乐克和钙离子拮抗剂治疗无效的时的次要选择。仅仅根据最初 90 天是否使用地高辛作为分组标准,也许会存在分组错误。

2. 研究采用多变量 Cox 比例风险模型评估地高辛和死亡的关系,这种分析方法让人感到迷惑不解。研究是如何应用多变量分析的?因为对照组地高辛用量为 0,而治疗组的地高辛用量为某一特定的量。

三、细心解答,详述意向性治疗和治疗交叉对实验的影响

意向性治疗不会纳入失访患者(失访患者没有数据),所以不存在这个偏倚意向性治疗,通俗来说就是:患者愿意完成的治疗。这种治疗,会形成意向性分析数据集,意向性分析数据集只纳入未失访患者的数据。因为失访常常是治疗无效所导致的,所以意向性分析数据集的分析结果应该优于或等于全部数据集的分析结果。而所谓的偏倚,则是选择偏倚——意向性分析数据集未选择那些失访的、潜在的无效患者,因而放大了治疗效应。

回顾性分析中,因为不会纳入失访患者(失访患者没有数据),所以不存在这种偏倚。

治疗交叉在 AF 患者的管理中很常见,交叉可能会使未预见的因素复杂化,因此我们使用多变量和倾向性配对 Cox 比例风险模型评估地高辛和死亡的关系,并通过敏感性分析评定残余混杂,规避这种混杂因素。

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