AHA:冠脉搭桥术后二级预防之左室功能不全管理

点击数:16222015-04-24 11:40:02 来源: 中国医师协会心血管外科医师分会

冠脉搭桥(CABG)往往用于射血分数(EF)<40% 的患者,引起 EF 降低的最常见原因为心肌梗死。尽管很多患者在 CABG 术后心功能改善或恢复,但还有一些患者在 CABG 术后仍存在持续性心衰和左室功能障碍。本文主要讨论针对既往有心梗病史且左室 EF 减少的患者 CABG 术后的二级预防,包括药物治疗和辅助装置治疗。

β受体阻滞剂

血浆儿茶酚胺水平的增加和交感神经的兴奋通过引起心动过速、血管收缩和心室肥厚等损害心脏。β受体阻滞剂可以抑制这些效应,阻断适应不良性心脏重塑,另外,β受体阻滞剂还可预防再发缺血和房颤。

大多数 CABG 术后 EF 减少患者既往发生心梗,针对这部分患者,证据支持在 ACEI 基础上联合β受体阻滞剂。卡维地洛、比索洛尔和缓释型琥珀酸美托洛尔这三种β受体阻滞剂有效改善致残率和死亡率,并被指南高度推荐用于心衰患者。另外,这几种药物缓解心衰症状,改善生活质量并减少住院。

β受体阻滞剂禁忌症包括心动过缓、低血压、严重支气管疾病、低输出状态或严重活动性失代偿性心力衰竭。

ACEI 和 ARB

ACEI 通过抑制血管紧张素 II 发挥作用,血管紧张素 II 减少肾脏灌注,刺激左心室肥厚和心脏重塑,增加血管加压素、促炎因子和醛固酮的释放。ACEI 降低血管紧张素 II 水平,抑制缓激肽降解。ARB 通过阻断 1 型受体抑制血管紧张素 II 作用,其对缓激肽的作用尚存在争议。

口服 ACEI 有效减少既往心梗且 EF 减少患者症状性心衰和死亡。对于 EF 减少,存在活动性或既往心衰症状的患者,ACEI 减少死亡率和心衰住院率,改善纽约心功能分级并减小心脏尺寸。目前虽不推荐针对 EF>40% 患者在 CABG 术后早期启动 ACEI 治疗,但不代表 ACEI 在 CABG 术后 EF 持续性降低患者中的获益减少。

对于 ACEI 不耐受的 EF 减少的患者,在没有禁忌症的情况下,ARB 可作为既往心梗或存在心衰症状患者的替代治疗。一般情况下,ACEI 和 ARB 不能联用,另外,当出现低血压、高钾血症和肾功能恶化等不良反应时,这两种药物应禁用。

醛固酮受体拮抗剂

安体舒通是一种非选择性醛固酮受体拮抗剂,已被证实有益于严重心衰患者。醛固酮受体拮抗剂被推荐作为已接受β受体阻滞剂和 ACEI/ARB 治疗,但心衰症状仍旧持续的附加治疗。醛固酮拮抗剂似乎最适用于 CABG 术后持续性左室功能不全(EF<35%),并伴有轻度或严重心衰症状的患者。

服用醛固酮受体拮抗剂期间应严密监测血钾、肾功能,对于 eGFR< <30 mL·min−1·1.73 m−2 或血钾 > 5.0 mEq/L 的患者,并避免使用。

辅助装置

大量研究证据支持植入 ICD 预防 EF 减少患者心脏性猝死,但是,外科血运重建中植入 ICD 未能改善患者预后。正如 AHA/ACCF 指南所述,EF 减少的患者在外科血运重建后优先考虑最佳神经体液治疗。若术后 3 个月,EF 仍小于 35%,可以考虑植入 ICD。

对于心脏骤停复苏后行 CABG 的 EF 降低的患者,CABG 术后早期 ICD 治疗应个体化。对于这些患者,ICD 可抑制恶性心律失常,减少后续心脏骤停。但是,另一方面,ICD 或许不能缓解所有导致室性心律失常的病理状态,对于此类患者,CABG 术后植入 ICD 应谨慎。

左室功能不全进展为临床心衰往往伴随着电机械偶联受损,通过心脏再同步化治疗(CRT)调节心室电机械延迟可改善心室收缩功能、减轻功能性二尖瓣返流并且减小心腔尺寸。

CRT 一般适用于 EF<35%,存在左束支传导阻滞、qrs 时限>150ms,纽约心功能分级 II 至 IV 级的患者,对于 QRS 时限 120-149ms 的患者或许也可以考虑 CRT。CABG 术后经过 3 个月目标导向的药物治疗,符合上述指针的患者应接受 ICD 联合 CRT 治疗。

具体推荐

1. 对于所有 EF<40%,尤其是存在心衰或既往心梗病史的患者,若无禁忌,推荐 CABG 术后使用β受体阻滞剂(比索洛尔、卡维地洛和缓释型琥珀酸美托洛尔)(IA 类推荐);

2. 对于所有左室功能障碍(EF<40%)或既往心梗患者,若无禁忌,推荐 CABG 术后使用 ACEI 或 ARB(若ACEI 不耐受)(IB 类推荐);

3. 对于纽约心功能分级 II-IV 级,EF<35% 的患者,若无禁忌,CABG 术后可以添加醛固酮受体拮抗剂(在β受体阻滞剂和 ACEI 治疗基础上)(IIaB 类推荐);

4.  对于左室功能障碍(EF<35%)的患者,不推荐 CABG 术后植入 ICD 预防心脏性猝死,直至术后 3 个月目标导向药物治疗后仍存在左室持续功能障碍(IIIA 类推荐)。

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